メール予約 しゅういち矯正歯科クリニックでは、カウンセリングを受付中です。 ご希望の方は、お気軽にご連絡ください。お申し込みは、下記のメールフォームまたはお電話にて承っております。 (下記項目はすべて必須となります。漏れなくご入力ください。) お問い合わせ後、3日以内に当クリニックからの返信がない場合は、お手数ですが直接お電話にてご確認いただきますようお願い申し上げます。 ※業者の方からのお問い合わせやセールス目的のご連絡は固くお断りしております。 Japan 当院に来院された経験必須 なし あり(以前にも相談したがもう一度相談したい) あり(それ以外) 申し訳ございませんが、このフォームは初診相談専用です。 治療中の患者様のお問い合わせはお電話にてお願いいたします。 ご来院されたきっかけ必須 インターネット情報を見て その他 紹介状の有無必須 あり なし お名前 必須 カタカナ 必須 ※全角カタカナ 生年月日必須 -- 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別必須 男性 女性 住所必須 〒 郵便番号から住所を検索 都道府県を選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号 必須 ※半角 メールアドレス 必須 ※ 携帯メールアドレスは受信されない場合がございます。 メールアドレス確認 必須 ご来院希望日必須 【予約第1希望日】 希望時間を選択 希望時間を選択 11:00 11:45 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:15 希望時間を選択 10:30 11:00 11:45 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:15 【予約第2希望日】 希望時間を選択 希望時間を選択 11:00 11:45 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:15 希望時間を選択 10:30 11:00 11:45 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:15 【予約第3希望日】 希望時間を選択 希望時間を選択 11:00 11:45 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:15 希望時間を選択 10:30 11:00 11:45 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:15 診療カレンダーをご確認のうえ、ご希望の日時を選択ください。 カレンダーは3日後から選択可能ですが、お急ぎの場合はお電話でお問合せください。 ※祝祭日は選択不可 お問い合わせ内容 お問い合わせに関するご確認 必須 営業に関する内容でない事に同意する ※申し訳ございませんが、セールス等のお問い合わせはお電話にてお願いいたします。 プライバシーポリシー 必須 ■ 収集・利用 本サイトのご利用にあたり、患者様からご提供いただいた、患者様の氏名、性別、住所、電話番号、メールアドレス等、患者様個人を特定できる情報(以下、「個人情報」といいます)につきましては、本サイトにおけるサービスを提供する目的の他に以下の各号に定める目的で利用することがあります。 1.患者様に、当院のサービスをご案内するため 2.患者様からのお問合せに対し回答を行うため ■ 適正管理 当院は、患者様の個人情報を当院のセキュリティー管理基準に基づき適正に管理し、不正なアクセスや漏洩、紛失、改ざん、破壊等を防ぐため、本サイトの安全対策に努力します。ただし、上記の対策によってもセキュリティーが万全であるとは断言しえないこともあり、不正なアクセスや漏洩、紛失、改ざん、破壊等の防止の保証は致しかねますので、ご了承ください。 ■ 第三者への開示 当院は、以下の何れかに該当する場合を除き、第三者に患者様の個人情報を提供または開示等はいたしません。 法令等により提供・開示が求められた場合 患者様および公衆の生命、健康、財産などに重大な損害が発生することを防止するために必要な場合 ■ 個人情報の訂正、削除等 当院は、患者様からご提供いただいた個人情報について、患者様より照会、訂正、削除等を求められた場合は、請求者がご本人であることを確認させていただいた上で、特別の理由がない限りお答えいたします。 ■ 改善 当院は、本サイトが保有する個人情報に関して適用される法令等を遵守するとともに、本プライバシーポリシーにおける取り組みを適宜見直し、改善に努めて参ります。従いまして、本プライバシーポリシーが予告無く変更されることがありますことを、予めご了承ください。 ■ 免責 当院は、虚偽の事実または他人の個人情報を使用された場合等、不正使用については、一切の責任を負わないことといたします。 ご記入いただいた患者様の個人情報は、当院のプライバシーポリシーに則り対応させていただきます。 当院のメールでの回答は、当院へお問合せいただいた患者様の、特定の質問にお答えすることを目的とするものです。 当院から患者様へ送信するお返事のメールは、患者様個人宛てにお送りするものです。当院の許可なくこのメールの一部または全体を転用することは、著作権侵害となることがありますのでご注意ください。 お問い合わせいただいた内容によっては、回答にはお時間をいただきます。 また、いただいたお問合せすべてには、お返事を差し上げられない場合もございます。 患者様からいただいたメールアドレスが間違っている場合や、システム障害等によりお返事できない場合がございます。 お問い合わせ内容によっては、メールではなく電話等でお答えいたします。 プライバシーポリシーに同意する